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Cirurgia bariátrica, cirurgias reparadoras e os planos de saúde

PUBLICADO EM 26 de abril de 2016

Como se pode conferir nas decisões abaixo, as cirurgias reparadoras (excesso de pele e prótese mamária), normalmente necessárias após o emagrecimento decorrente das cirurgias bariátricas, são devidas pelos planos de saúde aos seus beneficiários, independentemente da existência de cláusula contratual em contrário, ou seja, mesmo que conste cláusula contratual excludente em sentido contrário.

A jurisprudência nacional firmada há mais de 4 anos determina a declaração de nulidade dessas cláusulas contratuais, pois entende não se tratarem de procedimentos estéticos, mas mera continuidade do tratamento iniciado com a redução do estômago (gastroplastia), e que, se não forem realizadas, poderão gerar angústias, sofrimento e insatisfação física e moral ao paciente.

Vale a pena conferir abaixo aludidas decisões, inclusive do Superior Tribunal de Justiça – STJ:

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. 2. No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. 3. “As cirurgias de remoção de excesso de pelé (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato” (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ – AgRg no AREsp: 583765 MG 2014/0238272-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/05/2015, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2015)

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS – CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA CONTRATOS POSTERIORES A 1º DE JANEIRO DE 1999 – PRAZO DE CARÊNCIA CUMPRIDO – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INERENTE AO ATO CIRÚRGICO ANTERIOR – DANOS MORAIS – CONFIGURAÇÃO – MULTA COERCITIVA – INCLUSÃO NA CONDENAÇÃO – NÃO CABIMENTO – INTERPOSIÇÃO DE RECURSO – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO VERIFICAÇÃO DO CARÁTER PROTELATÓRIO – CONDENAÇÃO INCABÍVEL. – O procedimento gastroplastia (cirurgia bariátrica), utilizado no tratamento de obesidade, foi incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde com cobertura obrigatória em todos os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999. – Considerando a obrigatoriedade de cobertura do tratamento para obesidade e constatada a observância do prazo de carência previsto contratualmente, não há como afastar o dever da requerida de arcar com o custeio de todo o tratamento de obesidade mórbida. – Em se tratando de procedimento inerente ao ato cirúrgico anterior e uma vez constatada sua necessidade para o restabelecimento físico e psicológico da parte, a operadora do plano de saúde deve ser compelida a arcar com o custeio da cirurgia plástica reparadora. – Configura-se o dever de indenizar, quando constatada a atitude ilícita praticada pela requerida ao se negar a custear o tratamento integral da obesidade mórbida da segurada e vindo a causar grandes transtornos de ordem psíquica e moral à parte. – A exigibilidade da multa coercitiva fixada para estimular o cumprimento voluntário de ordem judicial fica condicionada ao trânsito em julgado do provimento de mérito e desde que comprovado o descumprimento da ordem no prazo estabelecido na decisão que a fixou. Em vista disso, incabível e desnecessária a inclusão do seu pagamento na condenação imposta pela sentença. – A interposição do recurso, quando não evidenciado o propósito protelatório, não configura situação a ensejar a condenação por litigância de má-fé, por se tratar de exercício da garantia da ampla defesa. (TJMG – Apelação Cível 1.0223.13.022242-3/004, Relator(a): Des.(a) Juliana Campos Horta , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 13/04/2016, publicação da súmula em 18/04/2016).

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