Plano de saúde é obrigado a restituir procedimento cirúrgico pago pelo paciente

Publicado em 15 de julho de 2016

O 1º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Amil Assistência Médica a pagar R$ 28 mil, com acréscimo de correção monetária e juros legais de mora a partir da citação, a um beneficiário de seu plano de saúde que arcou com a própria cirurgia de retirada de rim. O autor realizou o procedimento com profissional não credenciado pela rede de médicos da ré.

O juiz que analisou o caso lembrou que os procedimentos médicos indicados e abrangidos pelo contrato devem ser realizados em rede credenciada pela operadora do plano de saúde. Entretanto, ele ressaltou, “cabe à operadora de plano de saúde disponibilizar aos beneficiários, em cada especialidade médica, o profissional e o estabelecimento aptos a realizar o serviço médico”.

Na análise dos documentos trazidos pela parte ré, nenhum deles comprovou que havia profissional credenciado para realizar a cirurgia de nefrostromia percutânea, que resultou na retirada do rim esquerdo do autor. “Neste sentido, em que pese o argumento, a ré não se desincumbiu de seu ônus de comprovar fato extintivo do direito do autor, conforme determinação contida no artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, olvidando-se de apresentar um único nome de profissional médico que poderia realizar a cirurgia necessária ao tratamento do demandante”, asseverou o magistrado.

Assim, não comprovada pela Amil a existência de profissional credenciado e apto a realizar a cirurgia, inteiramente custeada pelo consumidor, o juiz entendeu que o reembolso integral merecia prosperar. O autor havia afirmado que pagara R$ 28 mil pelo procedimento, valor considerado correto pelo magistrado, já que não fora impugnado de forma específica pela parte ré.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0701352-73.2016.8.07.0016

por SS — publicado em 04/05/2016 16:35

Fonte: http://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2016/maio/plano-de-saude-e-obrigado-a-restituir-r-28-mil-por-procedimento-cirurgico-bancado-pelo-paciente