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Planos de saúde não podem negar fornecimento de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico

PUBLICADO EM 19 de abril de 2016

É a pacífico o entendimento dos Tribunais do país no sentido de que os planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses e próteses ligados ao ato cirúrgico, ou seja, aqueles necessários à realização da cirurgia, que fazem parte da cirurgia, que são implantados nos pacientes no ato cirúrgico. Não importa o que prevê o contrato de plano de saúde: mesmo que houver cláusula expressa excluindo esta obrigatoriedade, deverá o plano fornecê-las pois trata-se de cláusula nula de pleno direito por abusividade.

Não importa também se a prótese ou órtese prescrita pelo médico é nacional ou importada: deve ser fornecida aquela que tiver sido prescrita pelo médico cirurgião. O mesmo se aplica à data da assinatura do contrato, se antes ou depois do advento da Lei 9656/98, pois a norma aplicável a esses casos é o Código de Defesa do Consumidor.

Temos conseguido decisões favoráveis em casos como este em nosso escritório há muitos anos, inclusive com condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais, os quais, no entendimento do STJ, presumem-se devidos, em razão da aflição que estas negativas causam ao consumidor em situação de fragilidade emocional, decorrente de seu estado de saúde. Exemplo disso são as jurisprudências do Tribunal de Justiça de Minas Gerais abaixo:

“EMENTA: PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. MARCA PASSO. CLÁUSULA ABUSIVA. CLÁUSULA GENÉRICA. DANO MORAL EVIDENTE. OFENSA A DIGNIDADE. FIXAÇÃO DO VALOR DO DANO. CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. – É indiscutível a incidência das disposições do código de defesa do consumidor nas relações contratuais entre usuário e operadora de planos de saúde. – A cláusula do contrato de plano de saúde que exclui da cobertura os aparelhos destinados à próteses e órteses não alcança o implante do marcapasso, já que inexistente um consenso acerca de sua natureza. – A exclusão genérica de “próteses” prevista no contrato de seguro-saúde é nula de pleno direito, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o princípio da boa-fé, de acordo com o inciso vi, do art. 51, do código de defesa do consumidor. – A fixação do dano deve ser feita em medida capaz de incutir ao agente do ato ilícito lição de cunho pedagógico, mas sem propiciar o enriquecimento ilícito da vítima e com fulcro nas especificidades de cada caso. – Apelo não provido. (TJMG – Apelação Cível 1.0105.13.010060-2/001, Relator(a): Des.(a) Cabral da Silva , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 23/02/2016, publicação da súmula em 04/03/2016)”

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – “HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL” (HPN) – VÁLVULA SOLICITADA – NEGATIVA DE COBERTURA – ILEGALIDADE – EXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – MATERIAL NECESSÁRIO AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO COBERTO PELO CONTRATO – HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. – A existência de expressa exclusão contratual se apresenta irrelevante para o deslinde da controvérsia, tendo em vista a jurisprudência que se firmou perante o STJ, no sentido de que, mesmo nos contratos anteriores à Lei n. 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos procedimentos e exames que se mostrem imprescindíveis para o bom êxito do procedimento ao qual será submetida a beneficiária. – Ainda segundo a jurisprudência do STJ, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, válvulas, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. – Nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear a colocação de válvula em paciente portadora de doença neurológica, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima. – Nos termos da jurisprudência que se firmou perante o STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente, que já se encontra fragilizado emocionalmente por conta de seu estado de saúde, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento. – A doutrina e a jurisprudência têm estabelecido que a indenização por danos morais possui caráter punitivo, vez que configura verdadeira sanção imposta ao causador do dano, inibindo-o de voltar a cometê-lo, além de caráter compensatório, na medida em que visa atenuar a ofensa sofrida pela vítima, por meio da vantagem pecuniária a ela concedida. – Para que esteja apta a cumprir as funções a que se destina, a indenização por danos morais deve ser arbitrada com fulcro na razoabilidade e na proporcionalidade, para que seu valor não seja excessivo a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido, nem se mostrar irrisório e, assim, estimular a prática danosa. (TJMG – Apelação Cível 1.0699.14.008137-2/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/02/2016, publicação da súmula em 16/02/2016).”

O Idec coaduna da mesma opinião dos Tribunais. Para o Instituto, as únicas situações nas quais as próteses e órteses podem ser negadas ao consumidor são nas cirurgias para fins estéticos e quando não forem utilizadas no ato cirúrgico:

As próteses e órteses utilizadas em ato cirúrgico (como stents e pinos) devem ser cobertas pelos planos de saúde?

Para os contratos antigos, ou seja, firmados até 1999, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas o Idec entende que o consumidor tem o direito de recebê-las. O entendimento do Instituto se estende também aos contratos adaptados. É importante observar que existem inúmeras decisões judiciais nesse sentido.

Já para os contratos antigos, ou seja, firmados a partir de 1999, o fornecimento de próteses e órteses foi excluído para fins estéticos e que não estejam ligados ao ato cirúrgico. Assim, nas demais hipóteses, o fornecimento é obrigatório.

Fontes:
www.tjmg.jus.br
www.idec.org.br

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