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Planos de saúde são obrigados a fornecer próteses ligadas ao ato cirúrgico, mesmo se importadas

PUBLICADO EM 31 de maio de 2016

Decisão de maio de 2016, o STF ratificou seu posicionamento a respeito da obrigatoriedade de os planos de saúde fornecerem próteses ligadas ao ato cirúrgico, mesmo quando o pedido médico for por uma prótese importada.

É comum os planos de saúde tentarem obrigar os médicos e pacientes a obter/usar uma prótese inadequada ao caso, pelo fato de serem nacionais e/ou mais baratas do que as próteses pedidas pelos cirurgiões.

Normalmente, o problema se apresenta de duas formas: se a cirurgia é de urgência, o médico pede ao hospital para comprar a prótese ideal ao caso e, após a alta hospitalar, o hospital manda a fatura para o paciente pagar. Neste caso, o paciente precisa acionar a justiça se não quiser ter seu nome negativado pelo hospital. Quando a cirurgia é eletiva, ou seja, tem data previamente agendada, o paciente acaba por ficar esperando por semanas até que o plano de saúde mude de ideia ou custeie a prótese pedida pelo médico por ordem judicial (liminar). Nas duas situações costuma-se ter que acionar o judiciário.

Veja abaixo decisão ratificadora do antigo posicionamento:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE STENT FARMACOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. 2. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CABIMENTO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. REEXAME DE PROVA. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. É pacífico o entendimento desta Corte de que: é “abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado” (Recurso Especial n. 1.046.355/RJ, Relator o Ministro Massami Uyeda, DJe de 5/8/2008). 2. Conforme entendimento pacífico desta Corte, somente é admissível modificar o valor fixado a título de danos morais em recurso especial quando o montante estabelecido na origem for excessivo ou irrisório, de forma a violar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Na espécie, o Tribunal de origem reduziu o valor da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando as peculiaridades do caso concreto, em que houve a ilícita negativa de cobertura de tratamento indispensável à saúde do consumidor. Desse modo, inviável alterar, na via eleita, o valor fixado sem esbarrar no óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 858.077/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2016, DJe 17/05/2016).

Fonte: STJ

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